Проблема: Помилитися за здоров’я

16 вересня 2021
Коментар медичного адвоката Олени Бабич для статті видання «Український юрист»
 
Євген ПІДЛІСНИЙ, Український юрист
 
Згідно з оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, в Україні від лікарських помилок щоденно помирають 5–7 пацієнтів, а інвалідами стають 25–30 людей, хоча відповідної офіційної статистики в нашій країні немає. Як немає і чітких критеріїв, які класифікували б лікарські помилки, крім того, українське законодавство навіть не визначає саме поняття «лікарська помилка». Є пропозиції використовувати замість нього термін «медична помилка» як більш широкий — помилки можуть траплятися не тільки з вини лікаря, але й інших осіб.

Щодо того, що саме вважати лікарською помилкою, немає одностайності ні на законодавчому рівні тих країн, де таке поняття формалізовано, ні в наукових колах. «У доктрині медичного права підхід як до визначення, так і до поняття «лікарська помилка» є різним. Наукова спільнота визначає лікарську помилку і лікарський злочин дефектом надання медичної допомоги, частина спільноти вважає лікарський злочин видом лікарської помилки, дехто взагалі виокремлює лікарську помилку від дефектів надання медичної допомоги. На практиці ж відбувається ототожнення лікарської помилки та лікарського злочину», — вважає адвокатка АО «Правовий Альянс» Марина Мкртичева.

Така різна відповідальність

З огляду на те, що Кримінальний кодекс України у статті 140 передбачає відповідальність за неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником унаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, є підстави розрізняти лікарську помилку та відповідний злочин. «У першому випадку вона не буде пов’язана з недбалим чи несумлінним ставленням до них, тобто характеризується відносною правомірністю дій лікаря», — пояснює Марина Мкртичева. Тобто кримінальна відповідальність виключається, натомість помилка може бути цивільно-правова.

Більшість лікарських помилок в Україні стаються з причин недосконалості або недостатності медикаментів чи медичного обладнання, а не внаслідок впливу людського фактору. Іншими незалежними від лікарів та медичних закладів обставинами, що призводять до лікарських помилок, можуть бути: недостатня обізнаність науки з конкретною хворобою (що сьогодні надзвичайно актуально з огляду на вакцинацію від коронавірусу), особливості організму пацієнта, неналежне інформування лікаря про всі важливі обставини стану здоров’я або ж його недбалість і неналежне виконання настанов під час лікування. Помилки можуть статися і з суб’єктивних причин, таких як недостатня кваліфікація медичного персоналу, неправильне діагностування, неправильні рекомендації. Усі ці фактори впливають на остаточне рішення щодо того, чи мала місце лікарська помилка, і якщо так — то якою буде компенсація.

Якщо вести мову про цивільно-правову відповідальність, то слід відштовхуватися від статті 614 Цивільного кодексу України, згідно з якою особа, яка порушила зобов’язання, несе відповідальність за наявності її вини (умислу або необережності), якщо інше не встановлено договором або законом. Марина Мкртичева звертає також увагу на те, що особа є невинуватою, якщо вона доведе, що вжила всіх залежних від неї заходів щодо належного виконання зобов’язання. При цьому на практиці є випадки, коли встановлюється наявність лікарської помилки при лікуванні пацієнта, але притягнути до цивільно-правової відповідальності лікаря доволі проблематично (передумовою для цивільно-правової відповідальності є причинно-наслідковий зв’язок між діяннями та наслідками, які настали, та вина особи).

При цьому обов’язковою умовою відповідальності за заподіяння шкоди є причинний зв’язок між протиправною поведінкою і заподіяною шкодою. Наприклад, якщо шкода не є наслідком протиправної поведінки заподіювача шкоди, а сталася з інших причин (через недотримання пацієнтом медичних рекомендацій чи внаслідок індивідуальних особливостей організму пацієнта), у заподіювача шкоди не виникатиме обов’язку відшкодувати шкоду — про це йдеться, зокрема, у листі Міністерства юстиції України «Відповідальність медичних працівників». Тобто якщо йдеться про звільнення від відповідальності лікаря та відповідного медичного закладу, слід виходити з частини 6 статті 10 Закону України «Про захист прав споживачів», згідно з якою виконавець не несе відповідальності за невиконання, прострочення виконання або інше неналежне виконання зобов’язання та недоліки у наданих послугах, якщо доведе, що вони виникли з вини самого споживача чи внаслідок дії непереборної сили. Такі можливі обставини можуть бути більш детально розписані у конкретному договорі між пацієнтом та лікарем чи медичним закладом.

Запобігати лікарським помилкам мають протоколи лікування, проте навіть чітке їх дотримання не може на 100 % убезпечити від негативних наслідків. Крім того, можливі ситуації, коли є можливість вибирати з-поміж двох або більше протоколів — законодавство не дає відповіді на запитання, як у такому випадку має розподілятися відповідальність за надання медичної допомоги неналежної якості. Навіть у випадку, коли пацієнт у письмовій формі надав перевагу одному з них.

Експертизи

Треба враховувати, що немає й затверджених методик проведення судово-медичних експертиз — саме вони встановлюють вину медичного персоналу та її серйозність. Також саме результати судово-медичних експертиз найбільшою складністю в роботі юриста в медичних справах називає Олена Бабич, медична адвокатка, керівниця Адвокатського бюро Олени Бабич. Вона вважає, що юристи фактично працюють з думкою експертів і останнім часом часто виникають запитання щодо якості, об’єктивності та незалежності такої думки. Крім того, проведення експертизи може зайняти тривалий час, який перевищує максимальні граничні строки для проведення експертизи, що обумовлене порівняно малою кількістю експертів за відповідною спеціальністю, а також залежить від кількості матеріалів та питань щодо проведення експертизи, зокрема коректності та правильності їх формулювання. «Тому на практиці досить часто має місце ситуація, коли за результатами експертизи встановлюється факт наявності дефектів надання медичної допомоги пацієнту, що мали місце внаслідок неналежного виконання (невиконання) медичним працівником професійних обов’язків, але лікарі уникають кримінальної відповідальності у зв’язку із закінченням строків притягнення до такої відповідальності», — говорить Марина Мкртичева. Зокрема, і з цієї причини реальні строки лікарі майже не отримують.

Є також непоодинокі випадки, коли лікарям доводиться тривалий час доводити свою невинуватість спочатку на етапі досудового розслідування, а потім і під час судового провадження, оскільки учасники кримінального провадження не володіють спеціальними знаннями і помилково ототожнюють лікарську помилку та лікарський злочин. Це потребує залучення не лише експертів, а й інших спеціалістів на час проведення експертизи.

Страхування

Законодавча неврегульованість питання лікарських помилок шкодить інтересам обох сторін — пацієнтам та лікарям, оскільки обидві вони незахищені, проте кожен по-своєму: пацієнт не має впевненості у тому, що отримає компенсацію за завдану шкоду, лікар — від необґрунтованих претензій, а медичний заклад — від можливих арештів на свої рахунки та майно. Сприяти розв’язанню цієї проблеми могло б обов’язкове страхування професійної відповідальності лікарів, проте за поточної економічної та законодавчої ситуації ввести її складно. «В Україні бракує механізму страхування професійної відповідальності лікарів на державному рівні, за якої кожен лікар та лікувальний заклад почувалися б захищеними», — говорить Олена Бабич. І додає, що іншим важливим моментом міг би бути перехід до індивідуального ліцензування лікарів, коли лікар буде нести відповідальність у рамках своєї ліцензії. Тоді при наданні медичної допомоги неналежної якості лікар розумітиме, що він відповідає своєю ліцензією. Але це питання не найближчого майбутнього.

Здавалося б, вітчизняне законодавство має необхідне підґрунтя для цього: Закон України «Про страхування» відносить страхування відповідальності перед третіми особами до добровільного страхування, а страхування професійної відповідальності осіб, діяльність яких може заподіяти шкоду третім особам, — до обов’язкового страхування. Проте проблема в тому, що немає законодавчо встановленого переліку таких осіб і, відповідно, немає обов’язку щодо страхування відповідальності лікарів. Навряд є потреба у прийнятті спеціального закону — достатньо лише конкретизувати норми вже чинного законодавства щодо обов’язкового професійного страхування, передбачивши в ньому лікарів (або хоча певні лікарські спеціальності), та прийняти окремі підзаконні акти, які уточнювали б певні деталі. Можливим варіантом могло б стати законодавче визначення мінімальних страхових сум для конкретних медичних закладів та працівників залежно від складності надаваних медичних послуг, їх ризикованості, а також кількості самих медичних працівників у відповідній клініці і їх кваліфікованості. Крім того, доцільним убачається встановлення мінімальних сум виплат постраждалим від лікарських помилок, причому конкретні суми мають переглядатись.

Окремі клініки страхують відповідальність свого персоналу у добровільному порядку, причому воно може охоплювати як усіх медичних працівників закладу, так і окремих категорій, звичайно, тих, чия робота має підвищений ризик. Проте ефективність таких договорів знижується вже згаданою відсутністю законодавчого визначення лікарської помилки, попри те, що цей термін фігурує у страхових договорах, які на добровільній основі укладають окремі клініки. Це, у свою чергу, визначає, що вважатиметься страховим випадком і, відповідно, чи отримає лікарня відшкодування від страхової компанії, чи не отримає.

Окреме питання щодо сум максимальних страхових виплат, якою страхова компанія обмежує свою відповідальність, — в інтересах лікувального закладу узгоджувати їх з можливим максимальним розміром цивільно-правової відповідальності, яку він може понести перед пацієнтом — останній може бути вищим.

Варто звернути увагу на світовий досвід — у кількох десятках країн діє обов’язкове страхування. Системи такого страхування можна умовно поділити на два види: країни, де компенсації пацієнту сплачуються лише за наявності доказів вини медичного працівника та/чи відповідного судового рішення (США, Велика Британія, Японія), та країни, де пацієнт отримує компенсацію за фактом заподіяння шкоди внаслідок медичної помилки, тобто незалежно від того, чи доведена вина медичного працівника (Скандинавські країни, Австралія).

При цьому в США немає федерального закону, який зобов’язував би лікарів мати професійну страховку, такі вимоги містять законодавства лише 18 штатів. Проте навіть у тих штатах, де страхування є добровільним, значна частина лікарів оформлюють відповідні поліси, причому на професійне страхування американські лікарі витрачають близько 5–10 % своїх річних доходів, залежно від спеціалізації. При цьому страховка покриває і судові витрати, що важливо навіть у тих випадках, коли позов визнається необґрунтованим. У багатьох європейських країнах є уповноважені організації, які встановлюють ліміти компенсацій. Проте у разі незгоди із запропонованою сумою компенсації пацієнт може звернутися до суду.

Можливо, саме обов’язкове страхування відповідальності медичного персоналу може підвищити ефективність відшкодування заподіяної шкоди, адже часто отримання судового рішення, яке навіть набуло законної сили, є лише меншою частиною роботи щодо повного відшкодування шкоди. Та й самі присуджені суми найчастіше виявляються меншими за фактичні втрати потерпілої сторони, причому подекуди значно меншими. «Це пов’язано з доказуванням таких збитків, оскільки багато платежів у сфері медичних пос¬луг робиться не офіційно, а тому й компенсувати їх неможливо», — говорить Алла Цимановська, адвокатка з медичного права ЮФ «Ілляшев та Партнери». Щодо відшкодування моральних та матеріальних збитків, у реєстрі судових рішень суми варіюються від декількох тисяч до максимальної виплати у розмірі 100 тисяч гривень.

Ймовірно, найбільшою присудженою в Україні сумою компенсації за моральну шкоду є 500 тисяч гривень, з приводу чого Верховним Судом України було винесено постанову від 4 вересня 2019 року у справі № 520/16987/15-ц. Тоді з одним із районних судів м. Одеси було стягнуто 500 тисяч гривень з комунальної установи «Одеська обласна клінічна лікарня» у зв’язку з тим, що сину позивачки не були зроблені необхідні тестування одразу після народження та не встановлено правильного діагнозу, внаслідок чого дитина значно відставала у розвитку і стала інвалідом. При цьому позивачка у своєму позові просила відшкодувати суму у 900 тисяч гривень. Водночас Апеляційний суд Одеської області вдесятеро знизив розмір компенсації — до 50 тисяч гривень, проте ця сума була оскаржена в касаційному порядку.
 
Олена БАБИЧ, адвокатка, керівниця Адвокатського бюро Олени Бабич

Чинне законодавство недосконале в частині врегулювання відповідальності лікарів, зокрема, воно не містить такого поняття, як «лікарська помилка». У нас є протоколи лікування і їх дотримання або недотримання. Залежно від дотримання чи недотримання протоколів визначається, чи належним чином була надана медична допомога. Не всі напрями мають затверджені протоколи лікування і це породжує велике коло проблем. У разі проведення судово-медичної експертизи судовим експертам дуже складно визначити та відповісти, чи належним чином була надана медична допомога? Іноді їм просто немає на що спиратися, бо протоколи відсутні. На сьогодні чинне законодавство та система контролю якості надання медичної допомоги фактично не захищає ні лікаря від безпідставних звинувачень, ні пацієнта, якщо такі звинувачення є обґрунтованими.

Зараз у мене є декілька кримінальних справ, пов’язаних з лікарськими помилками. Однак більшість кейсів пов’язані не з притягненням лікарів до кримінальної відповідальності, а з цивільно-правовими відносинами, коли пацієнт невдоволений якістю медичної допомоги і хоче відшкодування матеріальної і моральної шкоди. За моїм спостереженням, найбільш ризиковані спеціалізації, в яких найчастіше виникають конфлікти з пацієнтами і звинувачення лікарів у наданні медичної допомоги неналежної якості, — це стоматологія, акушерство і гінекологія та хірургія.