Комментарий Елены Бабич о применении эпидуральной анестезии

24 октября 2019
Комментирует Елена Бабич, медицинский адвокат, руководитель Адвокатского бюро Елены Бабич
 
- В Украине нет отдельного информированного добровольного согласия (ИДЗ) на эпидуральную анальгезию в родах. Может ли государственная клиника разработать свою форму ИДЗ? Насколько она будет правомерной?

Я рекомендую всем учреждениям здравоохранения, которые оказывают акушерскую помощь - и частным, и государственным, разработать свое информированное согласие на эпидуральную анальгезию (ЕА). У нас есть утвержденная Министерством здравоохранения форма согласия на лечение и обезболивание, но она является общей для всех видов медицинской помощи. Эта форма является не информативной. Если у пациентки возникнут претензии, с этим документом будет сложно отстаивать позицию медицинского учреждения, поскольку ее содержание не отражает факт предоставления пациентке всей необходимой информации. Если роддом самостоятельно разработает форму согласия на эпидуральную анальгезию в родах, такое согласие будет правомерным. Это будет защитой и для врача, и для лечебного учреждения в случае возможных претензий со стороны рожениц.

- Надо, чтобы юристы пересмотрели это согласие при создании?

Это не обязательно, но рекомендуется. Форма согласия - это скорее юридическая плоскость. Врачи должны наполнить такое согласие медицинскими составляющими - проинформировать пациентку о сути манипуляции, особенностях, возможных последствиях, осложнениях, побочных действиях. Задача же юриста облечь такое согласие в правовую форму.

- Является ли роженица с сильным болевым синдромом дееспособной?

Вероятно, пациентка может не совсем адекватно воспринимать информацию в силу болевого синдрома. Поэтому целесообразно обсуждать с пациенткой все, что касается ЕА, накануне родов. Это позволит женщине задать вопросы, осознанно принять согласие. Особенно это касается информации об осложнениях, которые могут возникнуть во время аналгезии. Есть опасность, что если женщина будет подписывать согласие при сильном болевом синдроме, может быть признано, что она не осознавала своих действий.

- Если по пациентке видно, что она в состоянии аффекта от боли, то врачу для получения согласия на ЕА лучше обращаться к родственникам, к представителю пациентки, если он есть?

В украинском законодательстве не определено медицинского представительства совершеннолетнего пациента. Законодательно у нас закреплены законные представители несовершеннолетних - это родители, опекун, попечитель. Муж или мама не являются представителем совершеннолетней пациентки в понимании закона. Например, у роженицы есть муж и мама, мнения которых относительно ЕА могут различаться. Кого в таком случае слушать врачу?

Чтобы избежать такой ситуации, пациентка предварительно в согласии пишет, что она дает право принимать медицинские решения, которые касаются ее, определенному лицу и ставит свою подпись. Тогда в ситуации, когда пациентка не осознает своих действий, врач четко понимает кто должен принимать решение.

Но речь идет не о случаях, когда есть реальная угроза жизни и здоровью пациентки! В ургентной ситуации, которая требует медицинского вмешательства, согласие на манипуляции и проведение лечения не требуется ни от кого. Врач должен делать все, чтобы спасти и женщину, и ребенка.

- Как правильно предоставить информацию о медицинском вмешательстве женщине с сильным болевым синдромом, если на это мало времени?

Желательно заранее информировать пациентку, когда она еще не дошла той стадии родов и болевого синдрома, когда уже не понимает, что она хочет. По крайней мере, если не решение, то чтобы она была предварительно проинформирована. Часто бывает, что врач объясняет пациентке про обезболивание, она говорит, что может обойтись без эпидуральной аналгезии. Потом наступает определенный момент в родах, когда она говорит «нет, не могу, давайте обезболивающее».

Как вариант можно сделать так: врач предварительно с женщиной обсуждает вопрос ЕА, дает всю информацию, берет у нее подтверждение, что она всю информацию о ЕА получила. Этот пункт может быть в тексте информированного согласия.

- А если пациентка пишет отказ, а во время схваток говорит «давайте обезболивание»? Как в такой ситуации поступить врачу? Не будет ли потом это информированное согласие, которое подписано на не проведение аналгезии, поводом для судебного иска?

Здесь уже вопрос не юридической плоскости, а коммуникации врача с пациенткой, объяснения ей всех возможных нюансов. В частности, объяснение ситуации, когда она может передумать в процессе. Этот вопрос коммуникации обо всех ситуациях, которые могут произойти.

Если говорить о варианте, когда пациентка не просто не дала согласия, а написала осознанный отказ от ЕА с полной осведомленностью, и в процессе родов под сильным болевым синдромом она дает согласие на ЕА, здесь действительно могут возникнуть проблемы в связи с претензиями пациентки в будущем. Когда? В случае наступления у женщины осложнений, связанных с применением ЕА или ведением родов. Как правило, когда все проходит нормально, никаких конфликтов не возникает. Если же появляются осложнения, у пациентки могут быть претензии к врачам. Если все-таки женщина настаивает на отказе от ЕА, она всю информацию от врача получила, все поняла и подписала такой осознанный отказ, а под болевым синдромом просит сделать ЕА, правовых оснований для жалоб в таком случае скорее всего не будет. Но каждую ситуацию нужно рассматривать отдельно.

- Если пациентка после того, как дала письменное согласие на ЕА, говорит, что она ничего не поняла?

Это может быть в случае с такими документами, как форма согласия, утвержденная Министерством здравоохранения. Там очень общие фразы и нет конкретики. Есть такая фраза «меня предупредили обо всех возможных осложнениях». Пациентка подписывает такое согласие, а потом говорит, что меня не предупреждали, что может быть именно такое осложнение. Поэтому здесь вопрос к документам, которые разрабатываются и которые подписывает пациентка. Пациентка должна быть максимально проинформирована. Поэтому чем более подробно будет прописана форма согласия, тем меньше оснований будет для того, чтобы пациентка сказала, что она чего-то не знала или не поняла.

Если пациентка поставила свою подпись под документом, считается, что она его прочитала и подтверждает все в ней изложенное. И здесь главное содержание документа, в котором должны быть подробно прописаны все нюансы, связанные с анестезией. В частности, осложнения после, ухудшение самочувствия.

- Какие обязательные пункты должны быть прописаны в ИДЗ?

В ИДЗ должно быть прописано все то, о чем врач обязан проинформировать пациентку устно. Если факт такого информирования не зафиксировать в ИДЗ, то доказать, что врач все объяснил, - невозможно. В частности, должны быть следующие пункты:

1. В чем заключается ЕА?
2. Процедура проведения ЭА?
3. Какие нюансы и что может чувствовать пациентка?
4. Сколько времени действует ЕА?
5. Каковы возможные осложнения ЕА?

Что касается указания пациенткой лица, которое может принимать медицинские решения касательно нее, то с этим ситуация неоднозначная. Это один из самых сложных аспектов медицинского права - принятие решения за совершеннолетнего пациента другим лицом.

- То есть нельзя сделать ничего, чтобы полностью обезопасить врача от жалоб?

Врачам надо принять тот факт, что полностью защититься от жалоб пациентов они не могут. Нет такого механизма, который бы запретил пациенту жаловаться. Главное - предотвратить негативные последствия таких жалоб и уметь себя защитить. А защитить себя врачи могут только с помощью документов - должным образом заполненной медицинской карты, подписанных пациентом согласий, отказов и тому подобное.

В случае ЕА однозначно надо разработать информированное согласие, чтобы врач был защищен от необоснованных обвинений, что он не выполнил свой долг и не проинформировал пациента о тех или иных вещах.