Пациент всегда прав? Мнение юриста о решении конфликтов при оказании медицинской помощи

16 июля 2019
Интервью с медицинским адвокатом Еленой Бабич
 
Рабочее утро началось на мажорной ноте, с осознанием высокой миссии человека в белом халате? К сожалению, это вовсе не означает, что через несколько часов ваш кабинет не станет зоной конфликта с тем, ради кого вы готовы выполнять эту миссию 24/7. Здравый смысл и профессиональная этика подсказывают: врач не должен обижаться на пациента. Но как защитить свои права и одновременно не позволить конфликту перерасти в судебный иск?

Конфликт в процессе оказания медицинской помощи - не редкость. На его поверхности всегда лежит отсутствие согласия и коммуникации между больным и медперсоналом. Однако скрытая часть айсберга гораздо весомее, особенно когда система здравоохранения не может обеспечить ни надлежащий уровень условий труда для врача, ни качество медицинской помощи для пациента. Впрочем, провокатором конфликта может быть как неуравновешенность пациента, так и ненадлежащее отношение к нему со стороны медицинского персонала.

Наших врачей не учат коммуницировать с человеком в состоянии стресса, поэтому улаживание конфликта происходит методом проб и ошибок, и иногда дорого обходится медицинским сотрудникам.

Бесспорно, существуют стандарты профессиональной этики, однако их соблюдению часто мешают чрезмерная загруженность, усталость и сложные условия труда врачей. Правило «клиент всегда прав» все больше распространяется на здравоохранение, однако специфика этой сферы требует принятия главных решений именно от «обслуживающего» персонала. Как найти баланс между реальными потребностями и желаниями пациента и обязательствами и пределом возможностей врача, чтобы из искры не разгорелось пламя?

Каждый пациент оценивает врача по собственной шкале ценностей. Так же, как и результат лечения, который может его не удовлетворять. Но это не всегда свидетельствует о непрофессионализме медика. Но даже если он все сделал безупречно, почивать на лаврах рано. О последствиях конфликтов в больничных кабинетах и методах их профилактики - наш разговор с медицинским адвокатом Еленой Бабич.
 
ВЗ: Какие самые частые причины возникновения конфликта между пациентом и врачом?
 
- Самая первая - недовольство пациентов качеством медицинской помощи. Обычно оно может возникать на фоне недостаточной осведомленности: врач не рассказал о возможных побочных действиях препаратов или не предупредил о том, что некоторое время после лечения пациент вынужден будет изменить привычный образ жизни (питание, двигательную активность и т.д.). Поэтому пациент расценивает такие последствия как результат неправильного лечения и обвиняет во всем врача. Впрочем, бывают и объективные обвинения - когда пациенту не предоставили медицинскую помощь надлежащего качества или в результате проведения медицинской манипуляции возникли осложнения, которых не должно быть вообще.
 
Еще одна «вечная» причина конфликтов - так называемые токсичные пациенты. Их немного, но они почти всегда превращаются в сплошные хлопоты. Это категория людей, которые были настроены на конфликт еще до того, как переступили порог вашего кабинета. Они сознательно изыскивают недостатки в оказании медицинской помощи, в том числе и с целью получить компенсацию. Или просто хотят взять врача «в осаду» и добиться своего: назначение определенных диагностических или лечебных процедур, госпитализации, выписки банального больничного ... Поэтому такие пациенты будут обвинять врача в непрофессионализме только потому, что он имеет собственное мнение, которое не соответствует общепринятому. Как правило, подобные пациенты недовольны всем, что попадает в поле их зрения. Врачи со стажем интуитивно чувствуют таких людей, пытаются им всячески угождать, и даже когда сделают все «идеально», «токсический» пациент все равно поднимет шум.

К сожалению, настоящий «бум» конфликтов возникает также из-за нарушения врачами принципов деонтологии. К примеру, пациент лечился у одного врача, а затем попадает к другому, и тот вместо того, чтобы толерантно выразить свою точку зрения относительно состояния пациента и перспектив заявляет: «Вас до меня вообще неправильно лечили». При этом он действительно может не знать всей картины от начала заболевания, ведь пациент делится в основном субъективными впечатлениями и эмоциями, профессиональной оценки от него не услышишь. Не говоря уже о том, что больной способен и замалчивать какие-то факты своего поведения во время предыдущего лечения, внешние обстоятельства и тому подобное.

Со своей адвокатской практики могу сделать вывод: почти все медицинские дела, которые доходят до суда, или претензии пациентов и иски вызваны некорректными заявлениями о «некомпетентности» предыдущей тактики лечения. Поэтому утверждение о том, что в медицине «рука руку моет», на самом деле подлежит сомнению - часто врачи настраивают пациентов против своих коллег. Бесспорно, они стараются не столько «утопить» других, как показать себя и завоевать клиента, однако при этом забывают, что в соседнем кабинете то же могут сказать и о них - закон бумеранга никто не отменял.
 
ВЗ: Насколько объективно пациент может оценить качество медицинской помощи?
 
- Если он не имеет медицинского образования, то никак не может. Обычно оценка действий врача происходит через Google или учитывая собственные субъективные ощущения. Однако если пациенту не стало легче, это не значит, что врач действовал неправильно или нарушил протокол - каждый организм борется с болезнью по индивидуальной программе.

К сожалению, врачи не объясняют таких деталей - им или никогда, или же они считают это лишними хлопотами. Однако в соответствии с Основами законодательства Украины об охране здоровья при оказании медицинской помощи врач должен рассказать пациенту в доступной форме о состоянии его здоровья, цель предложенных исследований и лечебных мероприятий, возможный прогноз развития заболевания, в том числе наличие риска для жизни и здоровья. Чем меньше больного проинформировали - тем больше претензий и обвинений может возникнуть. К тому же в нашем обществе, «подогретом» СМИ, очень популярно обвинять во всем «плохих» врачей. Установить истину могут только эксперты (на основании медицинской документации). Но это уже, к сожалению, происходит после того, как возник конфликт.
 
ВЗ: Является ли нарушением прав пациента ситуации, не прописанные в Законе (например, несвоевременный прием по записи и т.п.), ведь они также могут привести к конфликту?
 
- Все права пациентов прописаны в Основах законодательства Украины о здравоохранении, например, право на выбор врача, лечебного учреждения - они являются фундаментальными. А вот вопрос непосредственных отношений с врачом или лечебным учреждением в законах не показан. Поэтому их следует прописать в Правилах внутреннего распорядка - они регламентируют права больных, а также врачей. Например, там может быть указано, что в случае опоздания пациента на прием более чем на 15 минут администрация может предложить ему услуги другого врача или перенести консультацию на другой день.

Каждый руководитель лечебного учреждения должен позаботиться о разработке и утверждении таких правил своим приказом. Они являются обязательными для выполнения в пределах учреждения и должны быть согласованы с требованиями действующего законодательства. Такие документы значительно минимизируют риск возникновения различных недоразумений. И самый эффективный метод предотвращения конфликта - разговор с пациентом.

На первый взгляд, это очень простое решение, но, как показывает практика, многие руководители заведений и врачи им пренебрегают. Обычно они сразу пытаются отмежеваться от конфликтной ситуации, мол, ничего не произошло, виноват пациент. Однако в большинстве случаев пациенту (если он не «токсический») достаточно уделить должное внимание и часть своего рабочего времени, чтобы выслушать его претензии или беспокойство - именно на этой стадии остановить конфликт легче всего. Особенно когда с пациентом поговорит не врач, а, например, заведующий отделением ли директор заведения.
 
ВЗ: А как действовать, когда мирные переговоры не сработали?
 
- Все зависит от того, какими были предпосылки конфликта, во что он вылился, что стало предметом рассмотрения ситуации. Если пациент выразил свое недовольство в письменном заявлении, такое обращение следует рассмотреть в определенные законом сроки и порядок.

Ответ должен быть основательный, исчерпывающий, со ссылкой на требования законов или приказов. Требования Закона «Об обращениях граждан» общие для всех - никаких исключений или особенностей для медицинских учреждений не существует.

Если виновным в конфликте окажется врач, скажем, потому что нанес ущерб пациенту, и этот факт будет установлен, придется позаботиться о возмещении убытков. Это может быть осуществлено и в досудебном порядке (добровольно), и по решению суда.

Даже если дело дошло до суда и пациент претендует на несколько миллионов гривен возмещения, не надо отчаиваться. На любой стадии процесса можно заключить мировое соглашение с пациентом и достичь компромисса, например, относительно существенного уменьшения размера компенсации.
 
ВЗ: Что является наиболее эффективной страховкой врача от обвинений пациентов и их адвокатов?
 
- Важнейшим и, по сути, единственным инструментом защиты врача и лечебного учреждения является медицинская документация. Знаю, что врачи очень не любят «писанины». Она действительно отнимает много драгоценного времени. Но даже старшее поколение медиков всегда говорит: «Медицинскую карту пишем для прокурора». А тот, кто хоть раз попадал в конфликтную ситуацию с пациентом с «продолжением» в суде или уголовном производстве, хорошо осознал роль медицинской карточки. Она является основным доказательством в судебных процессах. Того, что в ней не записано, просто не существует. И со слов врача невозможно доказать, какими на самом деле были обстоятельства, вследствие которых возник конфликт.

Даже если пациент сам отказался от лечения или отдельной процедуры. Все должно быть зафиксировано в медицинской карточке: состояние больного на момент обращения, особенности течения болезни, что было сделано, от чего пациент отказывался, а на что давал согласие и тому подобное.

К сожалению, на практике часто случается, что врач чего-то не записал, отложил на потом. И когда медицинскую документацию изымают, а она заполнена ненадлежащим образом, экспертиза не сможет установить отсутствие вины врача или причинно-следственной связи между действиями и негативными последствиями для пациента.
 
ВЗ: Что делать, когда пациент отказывается выполнять распоряжения или предписания врача и конфликтует по этому поводу?
 
- Когда больной не выполняет назначений врача или правил внутреннего распорядка учреждения, врач имеет право от него отказаться. Но перед тем, как это право реализовать, нужно опять же задокументировать факт такого поведения пациента. Тогда это будет аргументом в защиту врача.

Если пациент не пришел на запланированный визит, врач может указать это в медицинской карте. Когда же больной не соглашается на прохождение манипуляции, нужно взять у него письменный отказ установленной формы. Если же он отказывается даже подписывать такой документ, необходимо заключить соответствующий акт (при участии свидетелей).
 
ВЗ: А если врач обвинит пациента в том, чего не зафиксируешь в документе, например, в хамстве или унижении достоинства?
 
- Подобное иногда случается. Однако юридических последствий таких действий практически не будет. И врачу будет трудно это доказать. Поэтому возвращаемся к главному механизму разрешения конфликтов - разговор с пациентом, извинение, вежливое поведение. Хотя подобные обвинения могут быть и безосновательными.
 
Сегодня в социальных сетях иногда «разгоняют» фейковые сообщение о том, как плохо вел себя тот или иной врач (был невнимательным, пьяным, грубил и т.д.). Бесспорно, сообщения в соцсети не рассматривают в юридической плоскости, однако репутацию врача и учреждения они могут «подмочить». К тому же современное общество слишком доверяет соцсетям. Поэтому и руководители учреждений могут начать давить на врача, чтобы не запятнал «честь мундира». Впрочем, они не имеют никакого основания наказать или уволить такого сотрудника, если факт его вины не зафиксирован и не доказан.

Даже если конфликт приобрел значительный резонанс. Если сотрудник не написал заявление по собственному желанию, то факт его увольнения считается незаконным, и он имеет право обжаловать решение руководителя в судебном порядке.
 
ВЗ: Может ли пациент фиксировать конфликт или его «предчувствие», например, на видео или делать аудиозапись во время приема у врача?
 
- Правилами внутреннего распорядка может быть запрещено осуществлять такую фиксацию на территории лечебного учреждения. Что касается врача, то законодательство запрещает фотографировать, снимать на видео любое физическое лицо без его согласия. Да и вообще, если пациент приходит на прием к врачу с диктофоном в кармане или с желанием все снимать, то он уже настроен на конфликт. Это должно насторожить врача. Тогда он вправе прибегнуть к юридическим механизмам защиты: возразить против видеозаписи, запретить это делать, позвать руководство и тому подобное.
 
ВЗ: Существует еще один документ - информированное согласие пациента. Может ли врач полагаться на него как на надежную защиту от дальнейших претензий?
 
- Это форма, утвержденная МЗ Украины. Поэтому она способна защитить лечебное учреждение при проверке со стороны Министерства. Но я сомневаюсь в том, что она защитит врача в конфликте с пациентом, так как содержит общие фразы, суть которых сводится к одному: «мне все объяснили - я все понял». Когда же дело доходит до конфликта, пациент говорит: «А вот этого конкретно мне не сообщили, об этом не предупредили». Поэтому с информированного согласия непонятно объяснял ли, например, врач, что именно избыточная масса тела является фактором риска во время оперативного вмешательства. Или же о том, что через имеющийся у больного сахарный диабет может возникнуть конкретное осложнения.
 
В моей адвокатской практике часто случалось, что пациент настаивал: конкретные риски ему не озвучивали, а информированное согласие было «обо всем и в целом». Поэтому врачу в суде оно мало поможет. Никто не говорит, что его не нужно подписывать - лучше что-то, чем совсем ничего.

Когда мы говорим о надежной юридической защите врача, каждому лечебному учреждению нужно позаботиться о расширении спектра медицинской документации для фиксации тех или иных фактов, в том числе и самостоятельно разработать различные виды информированного согласия пациента. Сейчас такое уже практикуют в частных клиниках, где кроме общепринятого документа от Минздрава внедряют собственные согласия на различные виды оперативных вмешательств, где конкретизированы различные аспекты.

Чем более детализированным, четким и профессиональным будет описание возможных последствий для здоровья пациента в информированном согласии, тем более определенным окажется положение медицинского учреждения в случае возникновения любого конфликта.
 
ВЗ: Предметом рассмотрения в суде может быть факт причинения вреда пациенту или непредоставление ему помощи. За конфликт в суд не подашь. Но как могут наказать врача, если он действительно стал его причиной?
 
- Все зависит от того, какие последствия повлек конфликт. Однако я не советую главным врачам и медицинским директорам сразу после поступления претензии, не разобравшись, делать выводы относительно своих подчиненных и более того - выносить «выговор», надеясь, что пациенту этого будет достаточно. Иногда все не совсем так, как кажется на первый взгляд. Поэтому лучше начать не с выговоров или морального давления или, наоборот, с чрезмерного проявления корпоративной солидарности - лучшим шагом будет проведение служебного расследования. Стоит также дождаться выводов судебно-медицинской экспертизы, если такая будет назначена, или выводов КЭК.
 
ВЗ: Чтобы разобраться в таких перипетиях, нужно быть юристом. К сожалению, в штатных расписаниях коммунальных учреждений их практически не увидишь.
 
- Да, руководителям лечебных учреждений действительно не хватает юридических знаний. Хотя сейчас ощущается очень острый спрос на них. В медицинских университетах изучают общие основы медицинского права, которых не хватает для решения конкретных, особенно сложных ситуаций. В идеале желательно иметь в штате учреждения юриста. Однако он должен разбираться в особенностях медицинской сферы, которая является очень специфической.

Сейчас многие руководители лечебных учреждений и обычные врачи усовершенствуют свои юридические знания. Потому что все понимают, что в ближайшее время юридическая защита врача будет зависеть от него самого. Если у него есть соответствующие знания, он защищен и вооружен.
 
Поскольку я работаю в этой сфере более 15 лет, то хорошо знаю, какие вопросы больше всего волнуют врачей и руководителей медицинских учреждений.

Проблема конфликтов с пациентами является одной из самых актуальных, потому что с каждым годом их количество неуклонно увеличивается.

Топовая тема сегодня - разглашение медицинских данных о состоянии пациента. Казалось бы, все должна решить врачебная тайна. Но сегодня в лечебные учреждения поступает множество запросов от СМИ (в случае резонансных событий) и других органов, и врач должен ориентироваться, что рассказать и кому. Ведь одно дело - родственники (и здесь возникают нюансы), другое - посторонние лица, и совсем другое, например, правоохранительные органы. Чтобы не возникало конфликтов, врач должен быть осведомлен в юридических тонкостях и понимать, где грань между гражданско-правовой и уголовной ответственностью.
 
Светлана Тернова, «ВЗ»