Договор о предоставлении медицинских услуг в частной медицине: щит от претензий или якорь, который тянет на дно?

31 мая 2019
«Договор для учреждения здравоохранения (УЗ) может быть как защитой от несправедливых обвинений в суде, так и якорем, который тянет на дно. Все зависит от правильности его оформления», - такое мнение высказали юристы на Legal Medical Forum (ПеремогаSpace, г. Киев), специализированного мероприятия для руководителей лечебных учреждений всех форм собственности, штатных юристов медицинских учреждений, врачей, адвокатов и юристов, посвященный юридическим вопросам в сфере медицины, который состоялся 26 апреля 2019 года по инициативе Елены Бабич, известного адвоката в области медицинского права.

Людмила Кириленко, руководитель группы правового обеспечения медицинской практики ГК «Мать и ребенок» (Украина), выбрала темой выступления организацию договорной работы в частном медицинском учреждении. Она рассказала присутствующим, какие подводные камни ожидают руководителей частных медицинских учреждений и как их можно избежать.

В рамках медицинской помощи могут заключаться:
- договор об оказании услуг;
- договор на выполнение работ (например, изготовление зубного протеза и т.д.).

Договор о предоставлении медицинских услуг регулирует гражданские правоотношения между пациентом и УЗ и является разновидностью договора о предоставлении услуг, который регулируется главой 63 Гражданского кодекса Украины. По договору о выполнении медицинских услуг одна сторона (исполнитель - медицинское учреждение, врач-ФЛП) обязуется предоставить, а другая сторона (заказчик - пациент) - принять и оплатить медицинские услуги в соответствии с условиями, изложенными в договоре.

Предметом договора является предоставление медицинской услуги, потребляемой в процессе действий или осуществление медицинской деятельности и не предусматривает получения определенного материального результата. Форма договора бывает устной и письменной (однозначно лучше отдавать предпочтение письменной форме. - Прим. спикера), а его цель - восстановление / поддержания здоровья, профилактика, диагностика и лечение заболеваний.

Договор о предоставлении медицинских услуг является:
- консенсуальным;
- возмездным;
- срочным / бессрочным;
- двусторонним.

Особенность этого договора состоит в том, что Исполнитель не может обеспечить 100% гарантию результата в связи с объективными явлениями (например, отсутствие нужной вакцины) и индивидуальными особенностями организма (аллергия на препараты и т.д.), а также нежеланием пациента выполнять свои обязательства по договору.
 
Кто есть кто в договоре о медицинском обслуживании

Исполнителем может быть УЗ или ФЛП, которое имеет лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике; врач не является стороной договора, а находится в трудовых отношениях с Исполнителем и выполняет функцию представителя УЗ.

Заказчик - пациент или иное физическое / юридическое лицо.

Заказчик / Потребитель / Пациент медицинских услуг - это физическое лицо, которое желает получить услуги лично. Заказчиком медицинских услуг также может выступать физическое или юридическое лицо, которое заключает договор о предоставлении медицинских услуг в интересах третьего лица – Потребителя услуг / Пациента, например, работодатель. В случае расторжения договора средства за предоставление услуг возвращаются именно Заказчику, а не Потребителю услуг / Пациенту.

О чем надо помнить, заключая договоры

Договорная работа в частном медицинском учреждении организуется по следующему алгоритму: делегируются полномочия по заключению договоров, определяется перечень ответственных лиц за заключение и подписание договора, выдается срочная доверенность на заключение договора, разрабатывается типовая форма договора (в Украине типовой формы такого договора не существует) и определяется перечень услуг, автоматизируется договорная работа и ведения реестра договоров, проводится обучение сотрудников, создаются надлежащие условия для номенклатуры дел и архивного хранения договоров.

«Принципиально важно определить круг ответственных лиц и убедиться, что персонал клиники, который приобщен к заключению договоров и будет объяснять пациентам их условия, знает каждый пункт договора, понимает все нюансы и правильно доносит информацию. Устами вашего администратора говорит ваша финансовая служба, ваша юридическая служба, ваша бухгалтерия и ваша медицина. Целесообразно проводить регулярное обучение сотрудников так называемой договорной грамотности», - отметила Л. Кириленко.

Оратор перечислила отличия между согласием «на медицинское вмешательство» и согласием «на заключение договора». Медицинское вмешательство возможно лишь тогда, когда получено согласие на заключение договора, заключен договор, озвучено все риски, а затем получено согласие пациента на медицинское вмешательство. Согласие на медицинское вмешательство по правовой природе является сложной сделкой, совершение которой меняет и создает новые права и обязанности для пациента и медицинского работника, меняет их ответственность за совершение определенных действий. Это правоотношения, где врач рассказывает, какая операция будет выполнена, какая схема лечения назначена, останавливается на ее сущности, рисках, оценивает прогноз. А согласие на заключение договора только свидетельствует желание пациента получить именно эти медицинские услуги именно в выбранном медицинском учреждении, в согласованные сроки, по определенной стоимости, в количестве и качестве, предусмотренными в договоре, и по согласованию условий относительно прав, обязанностей и ответственности сторон договора.
 
К существенным условиям договора о предоставлении медицинских услуг, в отношении которых должны быть достигнуты договоренности со стороны обеих сторон, относятся:
- предмет договора (название услуги);
- условия и срок оказания услуг;
- стоимость услуг (или то, как она определяется, и порядок оплаты: частями, 100%, до определенной даты и т.д.);
- качество услуг (методы, которые используются, должны быть разрешены и стандартизированы в Украине);
- права и обязанности сторон;
- досудебное урегулирование спора.

Докладчик представила структуру договора, которую использует в практике более 8 лет. Она содержит следующие пункты: стороны, их наименования; общие условия (дата / место заключения, место оказания услуг); определения и термины; предмет договора; права и обязанности сторон; цена, стоимость и порядок расчетов; существенная информация; условия и порядок информирования; конфиденциальность; ответственность сторон; срок действия договора и условия прекращения его действия; порядок разрешения споров; другие условия; реквизиты сторон.

Согласно Гражданскому кодексу Украины каждая сторона имеет право на любом этапе расторгнуть договор о предоставлении услуг в одностороннем порядке, если иное не предусмотрено договором. Иногда четко указывается, какие правовые последствия наступят, если этот договор будет расторгнут (штрафы, предостережения и т.д.).

Как показывает опыт, большинство претензий пациентов связаны с качеством оказания медицинских услуг, которую они считают ненадлежащей. Однако это понятие довольно абстрактное, поэтому спикер предложила вносить в договор как предохранитель такую формулировку: «Стороны обсудили и понимают, что современная медицина не является точной наукой, большинство медицинских вмешательств не дают гарантированного результата и иногда вообще могут быть неудачными. В силу индивидуальности и уникальности человеческого организма возможны атипичные реакции и осложнения, которые не учтены в действующих медицинских стандартах и не описаны в специальной литературе. Исполнитель несет ответственность за предоставление качественных услуг. Исполнитель не несет ответственности за возможные и допустимые осложнения, связанные с характером медицинских вмешательств (процедур), особенностями организма пациента, объективными жизненными обстоятельствами или нарушением предписаний медицинского персонала со стороны самого пациента. Заключая настоящий Договор, Исполнитель предполагает понимание пациентом особенностей и рисков проведения медицинских вмешательств (процедур), предусмотренных Договором, а также правильное осознание им информации о медицинских вмешательствах, предоставленной как в письменной, так и в устной форме».

Л. Кириленко акцентировала внимание на приостановлении и прекращении оказания медицинских услуг пациенту.
 
Как вернуть средства пациенту?

Медицинское учреждение должно утвердить Порядок возврата средств пациентам за предоставленные предоплаченные медицинские услуги. Это оформляется приказом и доводится до сведения всех работников. Ссылка на этот Порядок вносится в информированное согласие с целью ознакомления с ним пациента.

Если письменный договор не заключался, а услуга была фактически предоставлена, или договор расторгнут по медицинским показаниям по уважительным причинам, в заведении, юристом которого является Л. Кириленко, средства возвращают по такой процедуре: высчитывают разницу стоимости между суммой, которую заплатил пациент, и суммой фактических затрат. Например, когда уплачено 100 грн., а услуг предоставлено на 40 грн., сумма возврата составит 60 грн.

Для того чтобы вернуть средства, УЗ недостаточно только волеизъявления пациента. Подается заявление с объяснением, в связи с чем расторгается договор, основания для этого, оно рассматривается руководителем УЗ или ответственным лицом (финансовым или медицинским директором), накладывается резолюция - и только тогда возмещаются средства.

Если договор расторгнут по другим причинам (врач уволился, а пациент не желает обслуживаться у другого специалиста, пациент переехал в другой город и т.д.), которые не считаются уважительными, возмещается определенная сумма, связанная с ведением дела по договору (обычно варьирует от 5 до 20%). Сумма, подлежащая возврату, состоит из суммы, уплаченной пациентом, за вычетом суммы фактически предоставленных услуг и доли за фактическое ведение дела. Например, когда уплачено 100 грн., услуг предоставлено на 40 грн. и заложено 10%, пациенту будет возвращено 100 - 40 - 10% (10 грн.), то есть 50 грн.

«Некоторые услуги имеют очень высокую себестоимость, которая почти полностью оплачивается сразу после подписания договора и выполнения первого этапа. Например, банки пуповинной крови, хранения стволовых клеток, криоконсервация репродуктивных клеток. В договоре на такие услуги лучше указывать, что в случае его расторжения средства пациенту не возвращаются», - предоставила профессиональную рекомендацию докладчик.
 
Встретимся в суде?

Завершая выступление, Л. Кириленко отметила важность закрепления в договоре механизма досудебного урегулирования спора путем переговоров, консилиумов, с помощью Медицинского совета учреждения или иного коллегиального органа. Пациент может быть приглашен на заседание. На рассмотрение дела Медицинским советом выделяется 30 календарных дней. Его решение фиксируются в протоколе.

Такой механизм дает возможность установить, имеет ли место нарушение прав пациента, пересмотреть и привести в соответствие медицинскую документацию, проанализировать доказательства пациента, спрогнозировать размер причиненного вреда, подготовить проект Соглашения о досудебном урегулировании спора в случае признания вины и выбрать тактику переговоров. Если пациент не согласен с решением Медицинского совета, он вправе обратиться в суд.

«Очень важно на время процесса «изолировать» пациента от врача, с которым у него конфликт и к которому он имеет претензии. В этом помогает Медицинский совет, состоящий из различных специалистов. Кроме того, на его заседания можно приглашать представителей городского управления здравоохранения, способных оказать экспертную оценку действиям медицинского учреждения и обеспечить объективное рассмотрение дела», - резюмировала Л. Кириленко.
 
Ольга Радучич,
фото Сергея Бека
"Український медичний часопис"