Что такое договор с НСЗУ и зачем он нужен?

31 мая 2019
Какой Порядок заключения договора с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ)? За что НСЗУ платит по договору? Существует ли четкий перечень медицинских услуг? Когда НСЗУ вправе отказаться от договора? Какие основания предусматривают его расторжения НСЗУ в одностороннем порядке?
 
На вопросах взаимодействия НСЗУ с учреждениями здравоохранения (УЗ) и особенностях заключения договоров о медицинском обслуживании остановилась Ирина Жигинас, заместитель директора юридического департамента НСЗУ, в докладе во время Legal Medical Forum (26 апреля 2019, ПеремогаSpace, г. Киев).

Это специализированное мероприятие для руководителей лечебных учреждений всех форм собственности, штатных юристов медицинских учреждений, врачей, адвокатов и юристов, посвященный юридическим вопросам в сфере медицины, организованный Еленой Бабич, адвокатом, руководителем Адвокатского бюро Елены Бабич, известным экспертом в области медицинского права.

История вопроса

«В октябре 2017 в Украине случилось чудо - более 226 народных избранников поверили новой команде Министерства здравоохранения (МЗ) Украины и сделали, на мой взгляд, правильный выбор. Они проголосовали за Закон Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» (Закон № 2168). Он вступил в силу в 2018 году и дал толчок изменениям, которые происходят сейчас в сфере здравоохранения. Я имею в виду государственные финансовые гарантии, программу медицинских гарантий, НСЗУ, повышение статуса первичной медицинской помощи (ПМП), появление договоров, - начала выступление И. Жигинас. - Кроме ст. 49, существует еще ст. 95 Конституции Украины, о которой часто забывают. Согласно ей «все расходы государства на общественные нужды осуществляются в пределах средств, предусмотренных на это в Государственном бюджете». А он, к сожалению, всегда был, есть и будет ограниченным. Поэтому существовала потребность в механизмах, которые обеспечат соблюдение ст. 49, но при этом не дадут возможности обещать то, что государство никогда не сможет выполнить. Решением стал Закон № 2168, где введено понятие «государственные финансовые гарантии». Сейчас государство гарантирует оплату из бюджета в полном объеме медицинских услуг, но только тех, которые внесены в Программу медицинских гарантий».

Программа медицинских гарантий, над проектом которой сейчас работает НСЗУ, утверждаться Верховной Радой в составе Закона о Государственном бюджете Украины на соответствующий год, будет содержать четкий перечень услуг, указанных в ст. 4 Закона № 2168, и тарифы. Скорее всего, она станет частью какого-то из приложений Закона о Государственном бюджете, чтобы исключить быстрое изменение тарифов на медицинские услуги. Однако возможность их изменять предусмотрена: тарифы зафиксируют в Законе о Государственном бюджете, но Минздрав Украины имеет право утверждать корректирующие коэффициенты (Приказом МОЗ Украины, в обязательном порядке согласованному с Министерством финансов). Во время переходного периода они утверждаются Кабинетом Министров Украины (КМУ), а с 2020 такое право появится в Минздраве.
 
Какие функции осуществляет НСЗУ?

НСЗУ - центральный орган исполнительной власти, распорядитель бюджетных средств, который реализует государственную политику в сфере государственных финансовых гарантий (то есть выполняет требования, поставленные КМУ и Минздрава Украины). НСЗУ не формирует эту политику, не имеет права издавать нормативные-правовые акты, а может только вносить предложения. Именно НСЗУ осуществляет мониторинг, анализирует и прогнозирует потребности населения в медицинских услугах, является заказчиком медицинских услуг и отвечает за стратегические их закупки по программе медицинских гарантий.

«НСЗУ дает ответы на три основных вопроса: за что платить (потребности населения), кому (выбор провайдера) и как (система оплаты)? Каждый из них является достаточно сложным и предполагает развернутый ответ, который может стать темой отдельного семинара», - уточнила И. Жигинас.
 
На основе чего оплачивается оказания ПМП?

Закон № 2168 предусмотрел свободный выбор врача ПМП и предоставил особый статус ПМП. Именно с первички началась реформа системы финансирования здравоохранения. Фактически это «точка входа» пациента к бесплатным медицинским услугам, как и в развитых странах, где отсутствует возможность получить бесплатную помощь узкопрофильных специалистов без направления из первичного уровня.

Подписывая декларацию с определенным врачом, пациент будто сигнализирует НСЗУ: «Заплатите за мое медицинское обслуживание именно в это заведение. Здесь работает мой врач». Чтобы осуществить оплату конкретного пациента, НСЗУ должен видеть в электронной системе заключенную декларацию.

«Сейчас распространенным является вопрос «Как НСЗУ будет финансировать так называемый красный список?». Ответ - никак, красного списка больше не существует. Есть зеленый список - пациенты, которые выбрали своего врача и имеют право на бесплатные медицинские услуги. Если же пациент не подписал декларацию и не желает этого делать, это означает лишь одно: он хочет обслуживаться вне системы бесплатных медицинских услуг», - заключила спикер.

Перечень бесплатных услуг на первичке определен Приказом МЗ Украины от 19.03.2018 г. № 504 «Об утверждении порядка оказания первичной медицинской помощи».
 
С кем заключает договоры НСЗУ

Договор - это инструмент, который является результатом процедуры закупки медицинской услуги со стороны НСЗУ. Договорам посвящена ст. 8 Закона № 2168.

НСЗУ заключает два вида договоров:
- о медицинском обслуживании населения (с УЗ и физическими лицами - предпринимателями - ФЛП);
- о реимбурсации (с аптеками).

Договор о медицинском обслуживании населения определяет, как государство в лице НСЗУ будет платить провайдеру за услуги, бесплатно предоставленные им пациенту. Пациент является третьей стороной в этом договоре (в части получения медицинских услуг). Согласно договору о реимбурсации НСЗУ возмещает средства аптечному заведению за лекарственные средства, безвозмездно отпущенные им пациенту при наличии рецепта от врача ПМП. То есть аптека за собственные средства закупает, отпускает больному лекарства бесплатно, а НСЗУ затем возмещает их стоимость.

Договор о медицинском обслуживании населения может заключаться с УЗ всех форм собственности и ФЛП, получивших лицензию на медицинскую практику. Порядок заключения и Типовая форма такого договора определены Постановлением КМУ от 25.04.2018 г. № 410. Требования к поставщикам медицинских услуг приведены в Постановлении КМУ от 28.03.2018 г. № 391.

Ключевыми требованиями к поставщикам медицинских услуг являются:
- автономизация (если это коммунальные или государственные УЗ);
- действующая лицензия на медицинскую практику (даже после процесса реорганизации УЗ в коммунальное некоммерческое предприятие он обязан в течение 3 месяцев получить новую лицензию, а если не успеет, договор не заключается);
- наличие компьютеров и подключения к eHealth;
- надлежащее материально-техническое оснащение (в соответствии с Приказом МЗ Украины от 21.01.2019 г. № 148, которым утвержден табель оснащения для УЗ первичного уровня).

Все договоры с НСЗУ заключаются исключительно в системе eHealth. В случае отсутствия в УЗ компьютера сделать это невозможно, исключений нет.
 
Как происходит процесс заключения договора

Процесс заключения договора с НСЗУ предусматривает 7 шагов:

1. Размещение объявления о заключении договоров на сайте НСЗУ (его могут дублировать на других источниках, но НСЗУ гарантирует достоверность и соответствие установленным требованиям только того текста, который опубликован на официальном сайте; указывается, какие медицинские услуги заказываются, до какого числа подавать заявления, требования к заявлению, какие документы следует добавить и тому подобное. Актуальная информация представлена на сайте НСЗУ в разделе «О заключении договоров»).
2. Подача заявления о заключении договора (нет установленной формы этого заявления, это электронные поля в электронном кабинете в профиле УЗ, которые необходимо заполнить) и (при необходимости) сканов документов с электронной цифровой подписью (ЭЦП) руководителя УЗ, ООО или уполномоченного лица.
«С 1 января 2021 года невозможно будет заключить договор с НСЗУ без отчета о техническом обследовании здания относительно его соответствия требованиям доступа в помещение лиц с инвалидностью и маломобильных групп населения. Пока ни в НСЗУ, ни в УЗ, которые с нами сотрудничают, нет такого опыта. Однако предполагаю, что думать об этом стоит уже сейчас, ведь непонятно, сколько времени понадобится для получения такого отчета», - сделала важную ремарку Ирина.
3. Рассмотрение заявления в НСЗУ - до 30 дней.
4.1. Предложение об исправлении недостатков - до 3 дней.
4.2. Представление исправленного заявления - до 2 рабочих дней.
4.3. Сообщение о намерении заключить договор (в нем обязательно указываются те медицинские услуги, которые НСЗУ планирует закупить у потенциального провайдера).
5. Отправка проекта договора в НСЗУ - 5 дней.
6. Подписание ЭЦП проекта договора с стороны НСЗУ (после этого заявитель превращается в поставщика медицинских услуг).
7. Подписание ЭЦП проекта договора с стороны УЗ - до 30 дней.
 
Существенные условия договора

К настоящему договору установлены особые существенные условия, приведенные в ст. 8 Закона № 2168:
- перечень и объем услуг;
- условия, порядок и сроки оплаты тарифа (тарифы для ПМП утверждены Постановлением КМУ от 18.12.2018 г. № 1117, с 2020 г. в рамках Программы медицинских гарантий это будет указываться в Законе о Государственном бюджете)
- фактический адрес предоставления медицинских услуг (если у поставщика меняется хотя бы одно из адресов мест оказания услуг, нужно подписывать дополнительное соглашение с НСЗУ к этому договору, где будет меняться адрес);
- права и обязанности сторон (особое внимание уделяется ведению информации в eHealth - предоставитель обязан вносить ее корректно и вовремя, за нарушение предусмотрены санкции);
- срок действия договора (обычно 31 декабря текущего года, у заявителя есть право на этапе подачи заявления в НСЗУ указать даты по желанию, чем воспользовались преимущественно частные учреждения);
- отчетность поставщиков;
- ответственность сторон.

Типовая форма договора такова: тело договора, не может быть изменено (заполняются поля, где пробелы), к нему может прилагаться одно из приложений (ПМП - приложение № 1, вторичная медицинская помощь (амбулаторная, стационарная) - приложение № 2).

«В четвертой волне подписания договоров зафиксированы прецеденты с частными УЗ, которые присылали к НСЗУ письма и отказывались от заключения с нами договора уже после прохождения процедуры, ссылаясь на неопределенность объема бесплатных услуг. Однако на самом деле они четко указаны в Приказе МЗ Украины № 504, в Приложении № 1 (17 услуг ПТД и перечень лабораторных и инструментальных исследований)», - сказала И. Жигинас.
 
Тарифы и корректирующие коэффициенты

Капитационная ставка на человека составляет 370 грн. / год. К ней применяются возрастные коэффициенты:
0-5 лет - 4;
6-14 лет - 2,2;
18-39 лет - 1;
40-64 года - 1,2;
> 65 лет - 2.

Так называемый горный коэффициент составляет 1,25. Ожидается, что примерно такие же расценки закладываются и на следующий год.
«Если применяется понижающий коэффициент (даже в случае превышения рекомендованного количества на 1 декларацию), к такому тарифу уже не применяется возрастной коэффициент», - пояснила спикер.
 
Для чего нужны и как формируются отчеты

Чтобы получить оплату от НСЗУ за предоставленные услуги, УЗ нужно иметь действующую лицензию на медицинскую практику и подать в НСЗУ отчет. Форма отчета не утверждена законодательством. Утром первого числа каждого месяца система eHealth делает срез данных, обобщает информацию о количестве деклараций на каждого врача, самостоятельно формирует отчет с делением на возрастные группы и направляет УЗ на e-mail. НСЗУ не имеет доступа к отчетам и не формирует их.

Отчет отражает объем медицинских услуг, подлежащих оплате за отчетный период. Отчетный период - 1 мес. Отчет по ПМП - количество деклараций в разрезе возрастных групп по состоянию на первое число. Оплата производится в течение 10 дней с момента получения НСЗУ отчета, если на него не было возражений (на это НСЗУ выделено 10 дней).

Когда НСЗУ обнаруживает несоответствие между данными в системе eHealth и показателями в направленном отчете, она выражает возражение и возвращает отчет. После того как данные отчета проверены, на него накладывается ЭЦП, он утверждается председателем НСЗУ и за его подписью подается на оплату.
 
Основания для одностороннего отказа НСЗУ от подписания договора

Важно, что провайдер медицинских услуг не может в одностороннем порядке отказаться от договора; это запрещено. У НСЗУ такое право есть, но только при четком перечне оснований и с определенной процедурой. Отказаться от договора «с сегодня на завтра» не получится.
В договоре указано, что НСЗУ должна за 14 дней сообщить провайдеру о намерении отказаться от договора со ссылкой на конкретное основание. Одно из наиболее частых оснований - аннулирование / окончания срока действия лицензии УЗ.

«Но это право, а не обязанность НСЗУ. Сейчас, когда НСЗУ видит, что закончился срок действия лицензии, он не разрывает договоры, а приостанавливает оплату и не оплачивает услуги, оказанные в те дни, когда лицензии не было», - сообщила И. Жигинас.
 
Основания для одностороннего расторжения договора НСЗУ

Их несколько:
- аннулирование лицензии;
- несоответствие провайдера требованиям поставщика, предусмотренным Постановлением КМУ № 391;
- ≥3 нарушения отраслевых стандартов (этот пункт означает, что если в течение срока действия договора к НСЗУ попадает три негативных вывода клинико-экспертной комиссии Минздрава Украины, НСЗУ вправе инициировать расторжение договора; пока подобных прецедентов не зарегистрировано);
- допущение к предоставлению услуг лиц, не имеющих лицензии;
- невнесение информации в eHealth (например, об увольнении врача нужно сообщать не позднее следующего дня);
- недостоверные сведения в eHealth (по словам докладчика, именно дисциплина и культура корректного внесения данных в eHealth находиться в зоне особого внимания НСЗУ в 2019-2020 гг.);
- вымогательство средств от пациентов (только подтвержденный факт, при наличии обвинительного приговора суда на врача, который требовал деньги).

Важно, что жалоба пациента не является основанием для расторжения договора. Она только стимулирует НСЗУ тщательно проверить УЗ, уделить ему особое внимание.

«Сейчас партнерами НСЗУ являются более 1300 УЗ. За предоставленные медицинские услуги на первичном уровне уже уплачено примерно 9 млн грн. По моему мнению, и договор, и механизм сотрудничества с поставщиками медицинских услуг и НСЗУ еще будет меняться, дополняться и непрерывно совершенствоваться. Предполагаю, что даже через 10 лет не удастся создать «идеального контракта», - резюмировала спикер. - НСЗУ работает открыто и прозрачно. На официальном сайте мы стараемся представить максимально полную и объективную информацию по оплате, а также то, что может повлиять на качество оказания медицинской помощи в Украине. Если нужно будет публиковать обезличенные результаты мониторинга и проверок, мы это сделаем. Если нужно будет предоставлять данные о количестве жалоб на конкретное заведение, мы это сделаем. Пациент должен иметь право выбора, возможность зайти на сайт НСЗУ - и понять, кто есть кто среди провайдеров».
 
* * *
 
Доклад И. Жигинас вызвал заинтересованность аудитории и активное обсуждение.
 
Будет ли сохранены субвенции на переходный период для УЗ вторичного уровня? Или только те заведения, которые подпишут договор с НСЗУ, получат деньги за пролеченный случай? Если не будет доплат, половина УЗ вторичного уровня просто не сможет работать ...
 
Этот вопрос в Минздрав Украины, которое формирует государственную политику. Насколько мне известно, на 2020 год не заложено ни одной субвенции. Все средства Государственного бюджета будут распределяться в программе медицинских гарантий на все виды медицинской помощи. Да, планы очень амбициозны. И сейчас идет активная подготовка, чтобы воплотить их в жизнь с 1 января 2020. Это позиция МЗ Украины уже озвучена официально.
 
 
Сейчас лицензии на медицинскую практику предоставляются бессрочно, несколько лет отсутствует бланк лицензии и лицензионный реестр. Как НСЗУ проверяет лицензии?
 
Ежемесячно, перед тем как произвести оплату, НСЗУ делает официальный запрос в орган лицензирования МЗ и уточняет у них информацию (когда в УЗ были перерывы в действии лицензии, когда ее восстановили, у кого она отсутствует и т.п.). Уточненные данные предоставляются в официальных письмах. К сожалению, других возможностей проверить информацию у НСЗУ на сегодня нет.
 
 
Я представитель частной медицины с Ивано-Франковска. Представим ситуацию: пациент заключил декларацию с терапевтом частного медицинского центра, а во время первого визита по направлению врача воспользовался услугами ультразвуковой диагностики, электрокардиографии и выполнил лабораторные исследования. В среднем рыночная стоимость этих услуг в нашем городе составляет 1500 грн. При этом НСЗУ, во-первых, оплатит за этого пациента лишь 37 грн. / мес. Во-вторых, пациент в любой момент может разорвать декларацию. В-третьих, к поставщику услуг выдвигается до 27 требований. Не говоря о том, что пациент может обращаться в Центр через месяц, через 2 и через 3 и каждый раз получать пакет услуг за 1500 грн. Каким образом частному заведению обезопасить себя от рисков?
 
Частная медицина - это, прежде всего, бизнес. Это не государственный и не коммунальный УЗ. Когда предприниматель открывает бизнес, он рассчитывает не на государство, а на себя, свои способности как менеджера. Государство может лишь поддержать или предложить: «Хочешь? Тебе выгодно? Присоединяйся!».

К тому же, не за все категории пациентов оплата составляет 370 грн. / год. Например, на ребенка в возрасте до 5 лет она составляет около 1500 грн. / год. При этом декларации подписывают и пациенты, которые не обязательно обратятся в медицинский центр за помощью. Заведение посетит лишь часть из них. А за другую часть НСЗУ заплатит, хотя фактически услуги им предоставлены не будут. Здоровые люди, которые вообще не посещают семейных врачей, тоже заключают декларации, какие-то заведения ежемесячно получают за них средства от НСЗУ. Они, условно говоря, страхуют заведение на тот случай, когда кто-то из больных обращаться три и более раз в год.

Напомню, что сотрудничество с НСЗУ - не обязательство. Частное заведение не обязано подписывать договор с НСЗУ.
 
 
Вопрос относительно режима работы врача. Если семейный врач стал ФЛП, набрал необходимое количество деклараций, но хочет работать половину дня, не грозит ли это задержками с приемом пациентов, записи на неделю вперед? Как действовать в таком случае?
 
В 2018 гг. к договору с НСЗУ добавляли перечень врачей с уточнением, на какие ставки они работают. Но в процессе деятельности мы поняли, что отслеживать эту информацию не в состоянии, все контролировать «сверху» невозможно.

Позиция НСЗУ такова: если врач способен за 4-5 часов рабочего времени качественно обслуживать всех пациентов, для чего ограничивать его в таком праве? Если же на врача начинают жаловаться, мол, нужно по 2 недели ждать запись, тогда уже не идет речь о качественном оказании медицинской помощи. Есть разумный предел. Когда на УЗ систематически поступают жалобы, мы ставим вопрос провайдеру медицинских услуг об урегулировании ситуации.
 
Ольга Радучич,
фото Сергея Бека
"Український медичний часопис"